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病患未合乎規定仍堅持施打點滴,醫師應請其簽具自費同意書..._醫院(診所)就診,雖經醫師認定為「注射點滴」並非醫療上所必需,其費用全民健康保險不給付;但本人仍 ...
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檢附衛生署85年8月28日衛署中健字第85052542號函附空白同意書格式,供參。
同意書 本人_______________於 年 月 日於________________醫院 (診所)就診,雖經醫師認定為「注射點滴」並非醫療上所必需,其費用全民健康保險不給付;但本人仍自行要求注射點滴,其相關費用並同意自行負擔。
立同意書人 簽章 身分證統一編號
見證人 簽章 身分證統一編號
中 ...
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