[評議申訴案例] 保險法127條須為本症或其惡化 | 動物用藥查詢網
2020年8月10日—消費者投保後所進行治療之「雙側慢性鼻竇炎併鼻中隔彎曲」症狀,是否為本案附約生效日起持續有效三十日以後所發生的疾病?[判斷理由].一、有關消費者 ...
分享到 Google+[1] Facebook[2] LINE[3][消費者主張] 消費者投保前因急性發作黃膿鼻涕、鼻涕倒流及咳嗽等症狀至醫院求診,一年僅一次,係就感冒所引起之上呼吸道細菌感染造成之急性發炎進行治療,短期藥物治療即痊癒;又消費者投保後因感冒至診所求診,並無鼻竇炎相關治療。後消費者因鼻涕、鼻塞求診於醫院,經連續藥物治療不癒,主治醫師因而表示須進行手術治療,故此次手術治療當為投保三十日後所發生之疾病。
[保險公司主張]
經查,消費者保前即因急性鼻竇炎多次醫院求診,其門診用藥處方均有慢性副鼻腔炎及過敏性鼻炎之用藥;又消費者投保後,持續因雙側鼻竇炎於診所治療,嗣於醫院接受手術治療,入院病歷主訴鼻塞已久,此有醫院病歷摘要可稽,故消費者之雙側慢性鼻竇炎併鼻中隔彎曲疾病,依其歷年病情發展及求診過程,應為鼻腔慢性疾病,而相關疾病於投保前即已門診治療中,核與契約條款「生效日起持續有效三十日以後所發生的疾病」之約定不符。
[本件爭點]
消費者投保後所進行治療之「雙側慢性鼻竇炎併鼻中隔彎曲」症狀,是否為本案附約生效日起持續有效三十日以後所發生的疾病?
[判斷理由]
一、有關消費者請求保險公司給付醫療保險金部分,經查:
1. 按保險法第127條規定:「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。」所謂「被保險人已在疾病中者」,係指疾病已有外表可見之徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知之情況;倘被保險人未悉自己罹病,保險人尚不得依據上開規定免責(臺灣高等法院花蓮分院89年度保險上字第64號民事判決參照);復按被保險人投保前疾病與所導致之他項疾...
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